비급여 검사에 대하여 알아보자 1편 / 청구시 필요서류

 

안녕하세요

보험에 진심인 김태영 입니다.

오늘은 비급여 검사에 대해서 알아보려고 합니다.

앞서 소개해드린 비급여 척추체 시술에 대한

내용은 아래 사진을 누르면 확인 가능하니

미리 보고 오시길 바랍니다.

 

https://blog.naver.com/elancar7/223769809751

비급여 척추체 시술의 특성과 유의사항

 

 

 

최근 언론을 확인해보면~

혈액검사,

독감검사,

MRI 검사

등 과잉검사에 대한 우려와 함게

의학적 타당성이 불분명하거나

급여로 되어야할 치료목적 검사가

비급여로 둔갑하여 청구되는 경우등

다양한 문제가 대두되고 있습니다.

 

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의학적 필요가 불분명한 의학적 검사를 과잉하여

시행할 경우 부작용이 발생할수 있기 때문에

반드시 치료에 필요한 경우에

시행하는 것이 맞습니다.

 

월평균 연도별 비급여 검사 청구 현황을 보면~

 

*21년

126억원

 

*22년

128억원

 

*23년

187억원

 

*24년

210억원

 

으로 연 2,520억원 규모가 됩니다.

 

급여 검사 의료비는 치료목적으로 대부분 지급대상입니다.

하지만 비급여 검사 의료비는 검사유형과 진단, 환자의 상태에 따라

과잉검사, 의학적으로 불분명한 검사가 존재합니다.

 

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실손의료비 약관을 통해서 보상하지 않는 손해를

알아보도록 할께요

 

*1세대(~2009.07)

신체검사, 예방접종, 인공유상, 불임시술, 제왕절개수술

병실차액, 진료와 무관한 제비용, 상당한 사유가 없는 고단위

영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용

 

*2세대(2009.08~2017.03)

신체검사, 예방접종, 인공유산, 다만 회사가 보상하는 상해(질병)

치료목적으로 하는 경우 보상

진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료등)

의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용

 

*3세대(2017.04~2021.06)

건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서

발생한 추가의료비용은 보상합니다) 예방접종 인공유산에 든 비용

다만, 회사가 보상하는 상해(질병)치료를 목적으로 하는 경우에는 보상

진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다)

의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용

 

*4세대(2021.07)

진료와 무관한 각종비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다)

의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용

회사는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항

(별표2 비급여대상) 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는

보상하지 않습니다.

다음 각 목의 예방진료로서 질병, 부상의 진료를 직접목적으로

하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한

비급여 의료비

가. 본인의 희망에 의한 건강검진

다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한

추가 의료비용은 보상합니다.

 

 

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실손의료비 약관을 요약해 볼께요

 

*신체검사, 건강검진 면책

병역의무 신체검사, 국가/회사 정기 건강검진등

질병 치료목적외 검사 = 신체검사 건강검진

 

*의사의 임상적 소견 없는 검사

단순소견외 진단검사결과, 의무기록, 진단 등 확인

예)진단서, 진료확인서, 진료기록지

 

*치료목적 시행검사

통상적인 의료행위 범위내 인정

-> 환자의 진단, 증상/상태 등을 검토 필수

 

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실손의료비를 청구하기 위해서는

어떠한 서류를 제출해야 할까요?

 

비급여검사 검토서류(청구시 제출서류)입니다.

*영수증과 진료비세부내역서

->실손의료비 보험금 청구 기본서류

->세부내역서상 시행검사 내용 검토

 

*진단을 확인 가능 서류

->단순소견외 진단검사결과, 의무기록, 진단등 확인

질병명, 질병분류코드(KCD) 확인 가능 서류

진단서, 입퇴원확인서, 진료확인서

 

*증상, 상태 확인 가능 서류

->검사결과지, 진료기록지 등

사후적 작성이 가능한 소견서는 검토대상 제외

->기록지 중 '물건을 들다 어깨에서 뚜둑' 소리가 난 이후

어깨를 움직일수 없음,

어깨가 송곳으로 찌르는 듯한 통증이 지속됨으로

명시가 되어 있다면,

견관절 근골격게 비급여 의료비는

치료목적으로 인정됩니다.

 

 

진단서에 검사와 관련된 진단이 확인되지 않는다면,

반드시 상태나 증상을 확인할수 있는

진료기록지를 첨부해야 합니다.

 

주의할점은,

기록지가 아닌 사후적으로 작성이 가능한 소견서 상

소견내용의 경우 검토시 불인될수 있으니

반드시 진료기록지, 검사결과지로 청구해야 합니다.

 

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다음시간에는 비급여 검사에 대해서 알아볼께요

 

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